数字护理决策支持系统预防甲状腺癌术后淋巴漏的间断时间序列分析：一项单中心回顾性研究

《Medicine》：Interrupted time series analysis of a digital nursing decision support system for postoperative lymphorrhea prevention in thyroid cancer: A single-center retrospective study

　　

术后淋巴漏是甲状腺癌手术后常见的并发症，可延长住院时间并增加医疗费用。本研究旨在评估数字护理决策支持系统（digital nursing decision support system, DNDSS）辅助护理与甲状腺癌患者术后淋巴漏发生率之间的关联，并明确常规临床指标与淋巴漏结局的相关性，为优化临床护理策略提供依据。本研究采用单中心回顾性观察性间断时间序列（interrupted time series, ITS）设计，对2019年1月至2024年6月期间在湖北省肿瘤医院接受手术治疗的1286例甲状腺癌患者进行研究，分为干预前组（2019年1月至2021年12月，常规护理，n=612）和干预后组（2022年1月至2024年6月，DNDSS辅助护理，n=674）。采用ITS分析评估淋巴漏发生率的变化，采用多因素logistic回归分析筛选其危险因素。两组基线数据具有可比性（均P>0.05）。ITS分析显示，DNDSS的实施与术后淋巴漏发生率的显著降低相关（21.08% vs 8.46%，P<0.001），水平变化系数为?0.126（95%置信区间[confidence interval, CI]：?0.168至?0.084，P<0.001），斜率变化系数为?0.003（95% CI：?0.005至?0.001，P=0.002）。术前低白蛋白血症（<35 g/L）、全颈清扫、手术时间延长（>180分钟）、引流管护理依从性差以及缺乏个性化营养支持是独立危险因素（均P<0.05），而DNDSS辅助护理是独立保护因素（比值比=0.324，95% CI：0.215–0.489，P<0.001）。DNDSS与甲状腺癌患者术后淋巴漏发生率的显著降低相关，是一种有效的临床护理工具。临床护理应关注高危患者，提高护理依从性和个性化营养支持，以进一步降低淋巴漏风险。

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。手术切除是甲状腺癌的一线治疗手段，对于疑似或确诊淋巴结转移的患者常需行颈部淋巴结清扫术。然而，术后淋巴漏是该手术常见的并发症之一，定义为术后引流出乳白色或淡黄色液体，24小时引流量>50 mL且乳糜试验阳性，或连续3天以上引流量持续>100 mL。该并发症在甲状腺癌手术患者中的发生率为3%至20%，尤其在行颈部淋巴结清扫术的患者中更为常见。术后淋巴漏不仅导致住院时间延长、医疗费用增加和生活质量下降，还可能诱发颈部感染、乳糜瘘、低蛋白血症等严重并发症，严重影响患者术后恢复，加重医疗和护理工作负担。

护理干预在术后淋巴漏的预防和管理中发挥着关键作用。传统临床护理主要依赖护士经验开展引流管管理、加压包扎、营养指导等工作，但由于护士专业水平和经验存在差异，护理措施的标准化和个体化难以保证。例如，引流液观察频率、加压包扎强度调整以及营养支持时机的把握在不同护士间可能存在差异，从而影响淋巴漏的预防效果。因此，如何提高护理干预的规范性和准确性、降低术后淋巴漏发生率，成为临床护理研究的重要课题。

随着数字健康技术的发展，数字护理决策支持系统（DNDSS）逐渐应用于临床实践。该系统整合临床指南、循证医学证据和患者特异性临床数据，为护士提供个性化护理决策支持，如引流液观察实时提醒、加压包扎标准化操作指导、个体化营养支持方案等。既往研究表明，数字护理系统能够有效提高临床护理质量、降低术后并发症发生率。然而，少有研究关注DNDSS在甲状腺癌术后淋巴漏预防中的应用效果，尤其缺乏采用间断时间序列分析评估该系统与淋巴漏发生率长期关联的研究。基于此，本研究旨在探讨DNDSS辅助护理对甲状腺癌患者术后淋巴漏的影响。

研究人员开展了单中心回顾性观察性间断时间序列研究，构建回顾性队列，纳入2019年1月至2024年6月期间在湖北省肿瘤医院头颈外科接受手术治疗的甲状腺癌患者。纳入标准包括：病理确诊为甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌）；行甲状腺切除术联合颈部淋巴结清扫术；临床数据和随访信息完整；年龄≥18岁，意识清楚，能够配合护理工作。排除标准包括：合并其他恶性肿瘤；术前存在淋巴系统疾病（如淋巴结炎、淋巴瘤）；严重肝、肾、心等重要器官功能障碍；术后转院继续治疗导致随访数据不完整；拒绝参与研究或中途退出研究。根据DNDSS应用时间，将患者分为干预前组（2019年1月至2021年12月，常规护理）和干预后组（2022年1月至2024年6月，DNDSS辅助护理）。样本来源于湖北省肿瘤医院的单中心队列。

研究采用的主要关键技术方法包括：（1）间断时间序列分析（ITS），用于评估DNDSS干预对术后淋巴漏发生率的影响趋势变化，建立分段线性回归模型分析水平变化和斜率变化；（2）多因素logistic回归分析，用于筛选术后淋巴漏的独立危险因素和保护因素；（3）Durbin-Watson检验和自相关函数（ACF）图用于检验自相关性；（4）Kruskal-Wallis检验用于检验季节性；（5）多重插补法用于处理缺失数据（缺失比例<5%）。

研究结果显示：

基线特征方面，最终纳入1286例患者，其中干预前组612例，干预后组674例。两组在人口学指标（年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、受教育程度、职业）、临床病理指标（肿瘤大小、病理类型、TNM分期、转移淋巴结数量、颈部清扫范围、手术时间、术中出血量）、实验室检查指标（术前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数等）以及基础护理相关指标（引流管留置时间、健康教育掌握率）方面均无显著差异（均P>0.05），表明两组基线数据均衡可比。

术后淋巴漏发生率变化方面，研究期间共发生172例术后淋巴漏，总体发生率为13.37%。干预前组淋巴漏发生率为21.08%（129/612），干预后组为8.46%（58/674），两组差异显著（χ²=41.263，P<0.001）。ITS分析显示，干预前淋巴漏月发生率呈缓慢上升趋势（β₁=0.002，95% CI：0.001–0.003，P=0.001）。实施DNDSS后，发生率立即出现下降趋势（β₂=?0.126，95% CI：?0.168至?0.084，P<0.001），且上升趋势显著减缓（β₃=?0.003，95% CI：?0.005至?0.001，P=0.002）。干预后组淋巴漏月发生率始终低于干预前组，且下降趋势稳定，表明DNDSS干预对术后淋巴漏具有即时和长期的预防效果。

护理相关指标比较方面，与干预前组相比，干预后组引流管护理依从性（92.58% vs 76.31%，χ²=68.425，P<0.001）、加压包扎依从性（94.07% vs 78.92%，χ²=72.351，P<0.001）和营养支持实施率（91.69% vs 73.20%，χ²=83.562，P<0.001）均显著提高。干预后组术后第1天、第2天和第3天引流量均显著低于干预前组（均P<0.001）。干预后组引流管留置时间为（5.21±1.34）天，显著短于干预前组的（7.86±1.57）天（t=32.654，P<0.001）。干预后组健康教育掌握率为93.32%，显著高于干预前组的75.49%（χ²=79.843，P<0.001）。这些结果表明DNDSS的应用能够显著改善护理措施依从性、降低引流量、缩短引流管留置时间并增强患者健康知识掌握。

单因素风险因素分析方面，单因素分析显示，年龄≥60岁、BMI<18.5 kg/m²、吸烟史、肿瘤大小>2 cm、TNM分期III–IV期、转移淋巴结数量≥5个、全颈清扫、手术时间>180分钟、术中出血量>200 mL、术前白蛋白<35 g/L、术前血红蛋白<120 g/L、术前淋巴细胞计数<1.0×10⁹/L、引流管护理依从性<90%、加压包扎依从性<90%、营养支持实施率<90%以及未接受DNDSS干预与术后淋巴漏发生相关（均P<0.1）。性别、饮酒史、受教育程度、病理类型、是否使用电凝止血以及术前血钙水平与淋巴漏发生无显著关联（均P>0.1）。

多因素logistic回归分析方面，将单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素logistic回归模型。结果显示，术前白蛋白<35 g/L（比值比[odds ratio, OR]=2.864，95% CI：1.752–4.678，P<0.001）、全颈清扫（OR=3.215，95% CI：1.987–5.203，P<0.001）、手术时间>180分钟（OR=2.543，95% CI：1.621–4.002，P<0.001）、引流管护理依从性<90%（OR=2.135，95% CI：1.386–3.287，P=0.001）和营养支持实施率<90%（OR=1.987，95% CI：1.295–3.054，P=0.002）是术后淋巴漏的独立危险因素。DNDSS辅助护理是术后淋巴漏的独立保护因素（OR=0.324，95% CI：0.215–0.489，P<0.001）。年龄、BMI、吸烟史、肿瘤大小、TNM分期、转移淋巴结数量、术中出血量、术前血红蛋白和术前淋巴细胞计数不是独立危险因素（均P>0.05）。这表明改善术前营养状况、优化手术范围和手术时间、提高护理依从性以及应用DNDSS可有效降低术后淋巴漏风险。

讨论部分中，研究人员指出术后淋巴漏是甲状腺癌术后常见且难治的并发症，严重影响患者术后恢复和生活质量。护理干预是淋巴漏防治的重要组成部分，但缺乏标准化和个性化护理策略限制了护理效果的提升。本研究的核心发现是DNDSS应用后术后淋巴漏发生率从21.08%降至8.46%，ITS分析证实该干预具有即时和长期效应。该效果的原因可能在于DNDSS整合了循证医学证据和临床指南，能够避免护士个体差异对护理质量的影响。此外，系统的实时监测和动态调整功能有助于护士及时发现异常情况并尽早采取干预措施，在预防淋巴漏的发生和发展中发挥关键作用。

本研究还发现DNDSS应用后引流管护理依从性、加压包扎依从性和营养支持实施率等护理相关指标显著改善，且这些指标与淋巴漏发生密切相关。多因素logistic回归分析显示引流管护理依从性<90%和营养支持实施率<90%是淋巴漏的独立危险因素。DNDSS能够通过实时提醒和效果评价提高护理依从性，确保关键护理措施的实施，不仅减少护理措施的遗漏和延迟执行，还为护理质量督导和改进提供依据。

在临床指标方面，本研究发现术前白蛋白<35 g/L、全颈清扫和手术时间>180分钟是术后淋巴漏的独立危险因素。术前低白蛋白血症表明患者营养状况较差，降低机体组织修复能力和免疫功能，易导致淋巴液渗漏。全颈清扫涉及更广泛的手术野，更易损伤淋巴管，术中止血和淋巴管结扎难度增加，从而增加淋巴漏风险。手术时间延长会增加手术区域创伤，导致局部组织水肿和炎症，影响淋巴管愈合。基于这些结果，临床护理应重点关注这些高危因素的评估和干预：对术前白蛋白低的患者，应加强术前营养支持以改善营养状况；对手术范围广、手术时间长的患者，术后应加强护理观察和积极护理干预。

与既往研究相比，本研究具有三方面创新：第一，采用间断时间序列分析方法评估干预效果，能够有效控制时间趋势和混杂因素的影响，更准确地反映DNDSS与淋巴漏发生率之间的因果关系；第二，聚焦护理干预的核心作用，系统分析多种护理相关指标与淋巴漏的关联，为护理策略优化提供更直接的依据；第三，本研究使用的DNDSS基于湖北省肿瘤医院乳腺甲状腺外科临床实践开发，更符合临床护理实际需求，具有更高的临床推广价值。

研究也存在一定局限性：作为单中心回顾性研究，研究结果可能存在选择偏倚和地域局限性，需多中心前瞻性研究验证；随访时间相对较短，DNDSS对淋巴漏患者预后的长期效果有待进一步观察；DNDSS尚未实现与医院电子病历系统的整合，部分数据的人工录入增加了护士工作负担。

研究结论为：数字护理决策支持系统能够通过提高护理依从性、规范护理措施和实施个性化护理干预显著降低甲状腺癌患者术后淋巴漏发生率。术前白蛋白<35 g/L、全颈清扫、手术时间>180分钟、引流管护理依从性差以及营养支持不足是术后淋巴漏的独立危险因素。临床护理应重视这些高危因素的评估和干预，积极推广DNDSS的应用，以优化甲状腺癌患者的护理策略，改善患者术后恢复效果。